Farmaci antisecretivi: raccomandazioni per un uso corretto

Farmaci antisecretivi: cosa sono e quando usarli

I farmaci antisecretivi utilizzati per i disturbi correlati alla secrezione acida sono ampiamente utilizzati nel trattamento di diverse patologie del tratto gastrointestinale:

• dispepsia
• malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
• ulcera peptica
• sindrome di Zollinger-Ellison
• eradicazione dell’Helicobacter pylori (H. pylori)

Gli inibitori della pompa protonica (IPP) e il misoprostolo, vengono inoltre impiegati con successo per la prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali nei pazienti in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o con acido acetilsalicilico (ASA) a basse dosi nella prevenzione degli eventi tromboembolici maggiori.

È opportuno sottolineare che gli IPP sono tra le categorie di farmaci più ampiamente prescritti in Italia e l’utilizzo aumenta costantemente anno dopo anno. L’ampia diffusione è dovuta a molteplici fattori, quali il buon profilo di efficacia, soprattutto per le terapie di breve durata, la considerazione che gli effetti indesiderati siano trascurabili e l’ampia disponibilità di prodotti a costi contenuti.

L’uso di questi farmaci antisecretivi è frequentemente inappropriato come testimoniato da numerosi studi, secondo i quali una percentuale compresa tra il 25% e l’80% dei pazienti trattati con un IPP non presenta una chiara indicazione all’utilizzo.

E’ importante fornire una sintesi delle indicazioni per le quali le evidenze di efficacia sono più convincenti e dare un aggiornamento sulle possibili reazioni avverse, riassumendo inoltre le raccomandazioni delle Società scientifiche Italiane che invitano ad un uso razionale e sicuro degli IPP.

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Dispepsia

Viene comunemente definita come un dolore o un malessere cronico o recidivante localizzato principalmente a livello dell’addome superiore. Altri sintomi normalmente descritti sono:

• nausea
• senso di gonfiore
• senso di sazietà precoce

Solitamente è una condizione benigna di origine incerta, anche se i sintomi possono essere conseguenti ad una serie di condizioni cliniche importanti, quali gastrite, ulcera peptica, infezione de Helicobater pylori, utilizzo di FANS, colecistite o cancro dello stomaco.

In caso di #dispepsia è opportuno rassicurare il paziente del decorso normalmente favorevole e benigno del problema e in caso di sintomatologia persistente avviare un trattamento sintomatico con #antiacidi | #ECM #MMG Share on X

Sono possibili anche cause psicologiche, quali ansia, depressione o ipocondria. In base alla sintomatologia la dispepsia viene distinta in:

• simil-ulcerosa, in cui sono presenti sintomi che tendono a suggerire la presenza un’ulcera peptica;
• simil-motoria, in cui ci sono sintomi suggestivi di un rallentato svuotamento gastrico;
• non-specificata, se non rientra in una delle due categorie precedenti.

In caso di dispepsia è opportuno rassicurare il paziente del decorso normalmente favorevole e benigno del problema e in caso di sintomatologia persistente avviare un trattamento sintomatico con antiacidi. La dispepsia non rientra infatti tra le indicazioni d’uso degli antiagonisti dei recettori H2 e degli IPP.

In presenza di sintomi di allarme, quali sanguinamento, anemia, calo ponderale, vomito ricorrente o disfagia è raccomandata l’esecuzione di una gastroscopia.

Malattia da reflusso gastroesofageo

Si parla di malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) quando si ha un reflusso del contenuto gastroduodenale nell’esofago, a causa di una ridotta efficacia dello sfintere esofageo inferiore, associato a sintomi o danni a carico della mucosa esofagea tali da interferire con la qualità della vita.

Il bruciore retrosternale ed il rigurgito acido, con la frequenza di almeno un episodio a settimana vengono di norma considerati sintomi specifici per la diagnosi, ma la MRGE si può manifestare anche con numerosi altri sintomi.

Tra questi ricordiamo: disfagia, odinofagia, ovvero sensazione dolorosa durante la deglutizione, e dolore toracico non cardiaco. Sono possibili anche numerosi sintomi atipici quali asma, tosse cronica e laringo-faringite.

MRGE, farmaci antisecretivi e stile di vita

Il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo oltre alla terapia con #FarmaciAntisecretivi include cambiamenti dello stile di vita | #MMG #ECM #FAD Share on X

Il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo oltre alla terapia con farmaci antisecretivi include cambiamenti dello stile di vita, quali evitare il consumo di alcolici e di alimenti che aggravano i sintomi, come i grassi, ridurre il peso corporeo, smettere di fumare e sollevare la testata del letto.

In caso di sintomatologia lieve, il trattamento iniziale include l’uso di antiacidi contenenti alginati. Questi farmaci sono in grado di formare uno strato che protegge la mucosa esofagea, aumentando la viscosità del contenuto gastrico e riducendone il reflusso. Nella maggioranza dei casi i farmaci di scelta nel trattamento della MRGE con o senza esofagite sono comunque gli Inibitori di pompa Protonica (IPP).

La durata raccomandata per il trattamento della fase acuta è di 4-8 settimane, dopo le quali i farmaci devono essere sospesi se i sintomi si risolvono. In caso di recidive o di persistenza della sintomatologia, tuttavia, è necessario avviare una terapia di mantenimento. La durata del trattamento di mantenimento a lungo termine non è nota e gli studi condotti hanno considerato periodi variabili fino ai 18 mesi.

Ulcera peptica

Con il termine di ulcera peptica si indica una escoriazione di un tratto della mucosa gastrointestinale, generalmente nello stomaco (ulcera gastrica) o nei primi centimetri del duodeno (ulcera duodenale), che penetra attraverso la muscularis mucosae.

Sono causate dall’azione erosiva dell’acido gastrico sulla mucosa gastrica.  Attualmente l’eziologia viene attribuita in particolare alle infezioni da Helicobacter Pylori e all’assunzione di FANS o di ASA, i quali distruggendo le normali difese della mucosa, la rendono più sensibile all’attacco dell’acido cloridrico.

L’H. pylori è un batterio Gram negativo flagellato spiraliforme che si trova nello stomaco e viene di solito acquisito nell’infanzia. I meccanismi attraverso cui l’H. pylori causa le lesioni mucose non sono completamente chiari.

L’infezione da H. pylori è presente in più del 90% dei pazienti con ulcera duodenale e nel 85-90% circa dei pazienti con ulcera gastrica.

La presenza del microrganismo è associata a gastrite cronica di lunga durata, ma può causare anche altri disturbi gastroduodenali. Si ritiene che infatti che l’infezione da H. pylori sia correlata in modo causale allo sviluppo di linfoma gastrico a cellule B e cancro distale dello stomaco. Nel corso della vita circa il 15% dei soggetti infetti con H. pylori sviluppa un’ulcera peptica e l’1% un cancro gastrico.

Gli antagonisti dei recettori H2 e gli IPP guariscono l’ulcera gastrica e duodenale attraverso la riduzione della secrezione acida gastrica. Gli IPP sono usati anche per l’eradicazione di H. pylori in combinazione con alcuni antibiotici.

Gli antagonisti dei recettori H2 e gli #IPP guariscono l’#ulcera gastrica e duodenale attraverso la riduzione della secrezione acida gastrica | #ECM #MMG #FAD Share on X

Farmaci antisecretivi: gli inibitori della pompa protonica

Gli IPP sono farmaci antisecretivi efficaci nel trattamento dell’ulcera peptica, dove trovano anche indicazione nell’eradicazione dell’Helicobacter pylori in associazione con antibiotici. Sono, inoltre, farmaci di scelta nella dispepsia e nella malattia da reflusso gastroesofageo, con o senza esofagite e sia nelle fasi iniziali della malattia che nella terapia di mantenimento.

Gli IPP trovano largo impiego anche nella gastroprotezione dei pazienti in trattamento cronico con FANS o ASA, per i quali sono presenti fattori di rischio come età avanzata, storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante, concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici.

Gli IPP sono generalmente ben tollerati e gli effetti indesiderati più comuni sono di lieve entità e prevalentemente reversibili, come ad esempio nausea, mal di testa, diarrea, dolore addominale, stitichezza, flatulenza, rush, vertigini e molto raramente reazioni anafilattiche.

Reazioni avverse degli IPP

L’uso massivo in tutti i contesti di cura (ospedale, territorio, RSA) ha fatto emergere reazioni avverse poco frequenti, ma gravi, che possono insorgere sia nel breve che nel lungo termine. È chiaro che l’uso degli IPP al di fuori delle indicazioni d’uso appropriate, determina un’esposizione ingiustificata dei soggetti trattati, al rischio di gravi reazioni avverse, senza che vi siano apprezzabili benefici.

L’uso degli IPP determina un’importante riduzione dell’acidità gastrica (aumento del pH gastrico), riducendo l’effetto protettivo garantito dall’acido cloridrico a livello gastrico verso agenti patogeni e l’utilizzo cronico può portare a un cambiamento del microbiota gastrointestinale. Questo può facilitare l’insorgenza di effetti avversi di tipo infettivo.

L’uso degli IPP è inoltre associato ad eventi avversi di tipo non infettivo e dovuti ad una probabile alterazione dell’assorbimento di vitamine e micronutrienti oppure a reazioni idiosincrasiche.

Le raccomandazioni del progetto “Fare di più non significa fare meglio – Choosing Wisely-Italy” riguardano esami diagnostici, trattamenti e procedure comunemente impiegati ma che, secondo le conoscenze scientifiche disponibili, non apportano benefici significativi alla maggior parte dei pazienti ai quali sono prescritti e possono, al contrario, provocare danni.

Raccomandazioni Choosing Wisely Italy relative all’uso degli IPP

Le raccomandazioni vanno usate nel dialogo dei medici e degli altri professionisti della salute con i cittadini e i pazienti, per condividere un percorso di cura e giungere a scelte appropriate, informate e condivise. Queste sono redatte da società scientifiche e associazioni professionali italiane.

Di seguito le raccomandazioni ‘Choosing Wisely Italy’ relative all’uso degli IPP:

• Non prescrivere di routine inibitori di pompa protonica (IPP) a pazienti senza fattori di rischio per malattia ulcerosa. Nella malattia da reflusso gastroesofageo prescriverli alla più bassa dose in grado di controllare i sintomi, educando il paziente ad auspicabili periodi di sospensione. Società Italiana di Medicina Generale (SIMG).
• Non prescrivere “gastroprotezione” per la profilassi di ulcere da stress ai pazienti, a meno di alto rischio di sanguinamento. Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI)
• Non prescrivere farmaci inibitori della pompa protonica (IPP) in corso di terapia steroidea o per lungo periodo in pazienti con sintomi dispeptici. Associazione Italiana Gastroenterologi ed Endoscopisti Digestivi Ospedalieri (AIGO)
• Non associare di routine un inibitore di pompa protonica alla terapia con un singolo farmaco antiaggregante, in assenza di fattori di rischio di sanguinamento. Italian Association for Cardiovascular Prevention, Rehabilitation and Epidemiology (GICR-IACPR).
• Evitare la somministrazione di farmaci (anti H2, procinetici, inibitori di pompa protonica-PPI) nel Reflusso Gastro Esofageo (GER) fisiologico, che non compromette la crescita e non si associa a segni o sintomi sospetti di Malattia da GER. Non prescrivere medicinali ai “vomitatori felici”. Associazione Culturale Pediatri (ACP)

Le raccomandazioni vanno usate nel dialogo dei medici e degli altri professionisti della salute con cittadini e pazienti, per condividere un percorso di cura e giungere a scelte appropriate, informate e condivise | #ECM #MMG Share on X

Gli antiacidi

Sono associazioni e complessi fra composti di alluminio, magnesio, calcio (solitamente carbonato di calcio) e magaldrato. Gli antiacidi sono sali in grado di ridurre l’acidità gastrica, reagendo con l’acido cloridrico dello stomaco e diminuendo la quantità di ioni H+ liberi e disponibili per la diffusione attraverso la mucosa gastrointestinale. La durata d’azione è piuttosto breve, poiché vengono eliminati dallo stomaco in meno di un’ora.

Gli antiacidi sono utili nell’alleviamento dei sintomi della dispepsia ulcerosa e nel reflusso gastroesofageo non erosivo, mentre l’efficacia nel trattamento della dispepsia funzionale non ulcerosa è dubbia. Gli antiacidi possono essere classificati in due gruppi:

1. antiacidi assorbibili: come il sodio bicarbonato, forniscono una neutralizzazione rapida dell’acidità gastrica. Tuttavia l’uso continuato, soprattutto di dosi elevate, può causare alcalosi metabolica, proprio a causa del fatto che possono essere assorbiti. Inoltre gli antiacidi contenenti calcio possono causare la sindrome da latte e alcali (milk-alcali syndrome), una condizione potenzialmente fatale caratterizzata da ipercalcemia, alcalosi metabolica ed insufficienza renale.
2. antiacidi non assorbibili: come l’idrossido di alluminio o i composti contenenti magnesio, che sono normalmente preferiti per i minori effetti di tipo sistemico. I sali di magnesio tendono a causare diarrea mentre quelli contenenti alluminio possono causare stitichezza. Pertanto le preparazioni contenenti associazioni di sali di alluminio e magnesio possono ridurre gli effetti intestinali. L’assorbimento dei sali di alluminio è trascurabile se la funzione renale è normale, mentre le preparazioni contenenti magnesio devono essere usate con cautela nei pazienti affetti da nefropatie, a causa del possibile assorbimento ed accumulo di magnesio.

Gli antiacidi possono infine ridurre l’assorbimento e conseguentemente l’efficacia di atri farmaci quali fluorochinoloni, amoxicillina, tetraclcine e bifosfonati, attraverso la formazione di complessi scarsamente assorbibili.

Misoprostolo

Il misoprostolo è un analogo sintetico della prostaglandina E-1 ed esercita un’azione citoprotettiva sulla mucosa gastrointestinale stimolando la secrezione dei bicarbonati e la produzione di muco. Viene impiegato con successo nella prevenzione e nel trattamento delle ulcere gastroduodenali indotte da FANS, incluse le complicanze gravi, quali emorragie e perforazioni.

Il #misoprostolo è un analogo sintetico della prostaglandina E-1 ed esercita un’azione citoprotettiva sulla mucosa gastrointestinale | #ECM #MMG Share on X

Nello studio MUCOSA, che ha incluso 8.853 pazienti, il misoprostolo ha infatti documentato una riduzione del 40% di complicanze rispetto al placebo e la sua efficacia è stata ribadita da un’ampia metanalisi che ha incluso 24 studi clinici.

Alla dose di 800 g/die il misoprostolo ha però una scarsa tollerabilità, causando dispepsia, diarrea, dolore e crampi addominali. Il tasso di sospensione risulta pertanto elevato ed il suo utilizzo è stato sempre più rimpiazzato dagli inibitori della pompa protonica.

È inoltre è un potente abortivo e l’utilizzo è controindicato nelle donne in gravidanza e deve essere usato con estrema cautela nella donne in età fertile che non fanno uso di valide metodiche contraccettive.

Antagonisti dei recettori H2

I farmaci antiagonisti dei H2 si legano in modo competitivo ai recettori H2 dell’istamina, che sono posti sulla membrana baso-laterale delle cellule parietali gastriche e agiscono bloccando la secrezione di acido cloridrico, mediata dall’istamina e dalla gastrina.

L’effetto degli antagonisti dei recettori H2 è maggiore se assunti circa mezz’ora dopo i pasti, quando la produzione di acido da parte dello stomaco è maggiore. Vengono utilizzati per svariate patologie del tratto gastrointestinale tranne che per la prevenzione e il trattamento del danno gastrointestinale da FANS o ASA, perché non sembrano in grado di ridurre in maniera significativa il rischio di ulcere gastriche in corso di trattamento.

Potrebbero tuttavia essere utili per la terapia delle ulcere dopo sospensione dei FANS. Gli antagonisti dei recettori H2 sono disponibili anche come farmaci OTC per il trattamento sintomatico del bruciore e dell’iperacidità dello stomaco occasionali.

Prescrizioni adeguate del MMG per l’assunzione di farmaci antisecretivi

Gli IPP sono farmaci antisecretivi molto utili ed efficaci, ma troppo spesso utilizzati in modo inadeguato. L’uso anche per brevi periodi di questi farmaci può comportare effetti indesiderati gravi ed inaspettati, emersi dall’uso massimo che è stato fatto.

Risulta quindi fondamentale, da parte degli operatori sanitari, promuoverne un uso appropriato e razionale, rispettando le indicazioni delle note AIFA e limitando il più possibile la terapia a lungo termine.

#IPP i #MediciDiMedicinaGenerale, devono promuoverne un uso appropriato e razionale, rispettando le indicazioni delle note AIFA e limitando il più possibile la terapia a lungo termine | #MMG #ECM Share on X

Farmaci antisecretivi: aiutare e informare il paziente

Vista l’ampia disponibilità di prodotti da banco, come gli antiacidi e gli antagonisti dei recettori H2, utili per il trattamento delle forme lievi di dispepsia e di reflusso gastroesofageo, si deve aiutare il paziente nella scelta del prodotto più adatto.

In relazione alla gastroprotezione in pazienti che assumono FANS o ASA cronicamente, il medico ricopre un ruolo fondamentale nell’informare adeguatamente il paziente rispetto alle reali condizioni che necessitano l’aggiunta di un farmaco gastroprotettore, tenendo presente il rischio di interazione degli inibitori della pompa protonica con il clopidogrel.

Non deve inoltre essere trascurata l’importanza di suggerire adeguate modificazioni dello stile di vita ai pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, fondamentali per una più rapida e completa risoluzione del disturbo

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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Doctorline del Dr. Luca pasina: “Farmaci per i disturbi correlati alla secrezione acida”

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